陆敏秋博士：警惕“伪装高手”——多发性骨髓瘤

作者：首都医科大学附属北京积水潭医院 陆敏秋副主任医师，医学博士

在众多疾病中，肿瘤让人闻之色变。白血病、淋巴瘤是老百姓们常能想到的恶性血液系统肿瘤，多发性骨髓瘤(简称MM)则相对比较陌生。近年来，临床上收治的多发性骨髓瘤患者数量明显增加，发病率跃居血液肿瘤的第二位，因此需要引起社会公众的高度重视。

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多发性骨髓瘤多数是以骨破坏为首发症状，被称为“吃骨头的血液病”，非常容易误诊，其初诊误诊率高达50%以上。很多病人初诊常常因骨痛、骨质疏松就诊于骨科、风湿免疫科等科室，就诊后发现血尿免疫球蛋白明显增高，再经过骨髓穿刺或是局部活检，最后明确诊断为多发性骨髓瘤。有些患者由于没有及时诊治，出现了严重的合并症，严重影响预后效果。所以，一旦发现有相关骨痛、贫血等症状，尤其是发现不明原因的球蛋白增高，建议到血液科做一个全面筛查。

多发性骨髓瘤是一种什么病？

多发性骨髓瘤(简称MM)是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白 (M蛋白)过度生成，极少数患者是不产生M蛋白的未分泌型MM。其发病率大约为1/10万，男女比例为1.6：1。根据世卫组织的数据，2020年中国有超过2.1万例新病例和近1.62万例多发性骨髓瘤导致的死亡病例。

多发性骨髓瘤是一种相对发展缓慢的肿瘤，虽然它有这么多和其他科交叉的症状，它的根源还在于骨髓，是血液科疾病。它像高血压、冠心病一样，是一种慢性疾病，目前还无法治愈。

得了多发性骨髓瘤有什么症状表现？这个病多发于五十岁以上的中老年人群，发病隐匿，骨痛是最常见的症状之一，所以容易被当成骨质疏松和类风湿疾病治疗。这是因为骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏而导致骨痛。骨痛部位多发生在腰骶部，其次为胸肋骨和四肢长骨。由于瘤细胞对骨质的破坏，会引起全身广泛性骨质疏松，患者很容易出现全身多发性骨折，另外恶性浆细胞大量增殖，分泌大量单克隆免疫球蛋白，还会引起贫血、肾功能损害、高钙等表现。

多发性骨髓瘤患病的高危因素有哪些？

多发性骨髓瘤最主要的发病原因是老年，随着年龄增长，患病的几率也会大大增加；其次是电离辐射和某些化学品的应用，这些诱发肿瘤的因素也可导致多发性骨髓瘤。当然，除以上提到的患病原因以外，还有人们十分关心的是否会遗传的问题，多发性骨髓瘤不是遗传性疾病，所以多发性骨髓瘤不会遗传。但是多发性骨髓瘤具有肿瘤易感性，如果父母得了多发性骨髓瘤，可能下一代得肿瘤的几率，会比家族里没有肿瘤患者几率要大一些。除此之外，职业环境、生活方式、自身免疫性疾病、药物、病毒感染等，都可能会诱发多发性骨髓瘤。

免疫治疗帮助MM患者更深缓解和更好生活

对于初诊的患者，应该如何治疗？对条件比较好、身体素质好的病人，一般是给予四部曲的治疗，即先给予诱导治疗，然后进入自体造血干细胞移植，再然后进入巩固治疗，最后是维持治疗。对于身体状况欠佳、又老又弱的病人，就变成三部曲治疗，即先诱导治疗，然后到巩固，最后到维持治疗。医生会根据患者的身体情况和是否高危选择适合的方案，比如说我们常用的IRD方案、VRD方案、及DRD方案等。

自体造血干细胞移植在MM治疗中的地位仍然不可以动摇，年轻的患者诱导化疗后序贯造血干细胞移植可有效改善生存期，对于体能较好的老年患者，在专业医师的评估后，自体移植的年龄可以适当放宽。目前在不能治愈的情况下，治疗的目标是使多发性骨髓瘤成为慢性病，让瘤细胞成为冬眠的熊不增殖，尽量延长患者生存期；每次治疗努力获得高质量的缓解，尤其是微小残留病(MRD)转阴。

随着医学的进步和临床治疗方案的迭代，目前的MM治疗已经迈入了免疫治疗时代。免疫时代，含达雷妥尤单抗方案，为复发MM患者带来更深缓解、更久生存。达雷妥尤单抗是一种人源化抗CD38单克隆抗体，国内外研究表明，达雷妥尤单抗治疗复发或难治性多发性骨髓瘤具有较好的临床疗效和较高的安全性，现在也逐步推到了一线治疗。此外，更多的新型免疫治疗方法逐渐进入临床，包括抗体介导的细胞毒性药物、双特异性抗体治疗和CAR-T治疗，相信随着这些新产品的上市以及治疗方法的优化，能够使得复发难治MM患者取得再次缓解，获得更长期的生存。这些免疫靶向药物以及具有改善或恢复正常免疫监视功能的药物的联合应用，最终可能实现MM从慢性可控性疾病发展到可治愈性疾病。

此外，改善骨破坏也很重要，化疗的同时需要给予MM患者骨病支持治疗，通常选择双磷酸盐作为首选，但随着骨代谢机制研究的深入，核因子-κB受体激活剂配体(RANKL)抑制剂地舒单抗问世了，地舒单抗作用机制独特，通过高亲和性及特异性结合RANKL，抑制破骨细胞的分化及增殖，彻底打破癌症骨转移的“恶性循环”过程，从而抑制骨转移肿瘤生长。相比传统非生物制剂，地舒单抗不仅可作用于破骨细胞本身，而且还会抑制破骨细胞前体分化成熟，实现真正意义的骨靶向治疗。

多发性骨髓瘤目前仍然不可治愈。由于克隆演变的原因，几乎所有MM患者都会经历一次或多次复发，这是疾病的自然病程。一旦复发，患者也不要太过惊慌，需要理性面对，到医院进行正规治疗，对疾病要有长期治疗的心理准备，不要相信偏方。

疾病是人类生存发展过程中无法回避的难题，医学发展致力于不断为人类健康服务。在个体健康备受关注的今天，预防仍然重于治疗。早预防、早发现、早治疗，才能防患于未然。所以，要当心善于伪装的多发性骨髓瘤，一旦有所怀疑请及时到血液科就诊。