【世界播资讯】全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁：建议健全完善城市定制型商业医疗保险制度

近日，一年一度的全国“两会”拉开帷幕。中国网财经记者近日获悉，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁带来多份提案。其中，一份提案聚焦关于健全完善城市定制型商业医疗保险制度。

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孙洁表示，随着“健康中国”上升至国家战略高度，在多层次医疗保障体系的建设中，城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”)作为医疗保障的补充层，近年来发挥着越来越重要的作用。从全国范围来看，惠民保参保率较低且不断下滑，同时出现了赔付率不足的现象。以上问题严重影响了惠民保的发展，成为了建设多层次医疗保障体系的难点。在人们医疗需求不断增加的背景下，如何使惠民保持续稳定运营成为了现阶段亟待解决的重要问题。

惠民保运行中存在问题

孙洁表示，2020-2023年，惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期，未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。主要存在以下问题：

第一，产品定位及同质化问题。多地市的惠民保存在产品定位不清晰的问题，受限于成本，难以在“保大病”和“广覆盖”之间取得平衡。惠民保与市面上其他医疗险有着类似的产品定位，然而惠民保的保障较低，产品责任缺乏特殊优势，导致健康体投保惠民保意愿较低。而且，各地市产品同质化现象明显，难以体现惠民保“一城一策”的原则。如何进行准确的产品定位，形成惠民保与其他医疗险的新格局，体现当地产品特征成为亟待解决的问题。

第二，参保率不足且参保人群结构不良。惠民保投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品，参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致了参保人群结构不良的问题：参保人平均年龄过高，健康体占比不足并持续流失，并且伴随继续恶化的风险。

第三，赔付不均且存在过度医疗风险。多数产品面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍惠民保的稳定发展。从细节来看，存在赔付覆盖区域不均衡及赔付覆盖疾病种类过少的问题。惠民保对市区的保障作用远高于县区，县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低，资金集中流向了市区参保人的大病支出。由于产品统一定价，客观上对县区参保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病种类有限，对大多数疾病不存在保障功能，导致参保人获得感较低。同时，购买惠民保后，参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，赔付率难以稳定。

建议健全完善城市定制型商业医疗保险制度

第一，加强惠民保的政策支持力度。完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化。加强顶层设计，建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用，确保惠民保长期可持续发展。

第二，开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。为了与基本医保有效衔接，建议采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保“一城一策”原则，而且避免与其他医疗险定位上的冲突，形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。

在参保率及人群结构方面，按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下，无需设定免赔额，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付，从而使产品运行进入良性循环。

在赔付及过度医疗风险方面，将赔付改为固定额度，使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付，避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象，从而增加惠民保的公平性。固定额度的赔付与患者医疗费用无关，避免过度医疗导致的惠民保资金浪费问题，降低赔付超支的风险。按病组支付的产品形态从根本上提升参保率、稳定赔付率，使惠民保长期可持续发展。

第三，建设数据共享平台。建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，为惠民保的精准定价提供数据支持。在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景，共享必要的统计数据，从而使数据共享成为现实，且有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。从病组层面探索惠民保与其他商业保险的保障优化组合，为实现精准保障提供数据支持。